广阳区城乡居民社会养老保险参保登记表

 

所属村(居)委会:                                                           登记日期:  年  月  日
姓   名   性  别   民  族                       照    片
出生日期   联系电话  
公民身份证号  
户籍所在地址  
居住地址       邮编  
户籍性质   参保时间 年      月     日
个人缴费额             □100元      □200元      □300元      □400元      □500元  
            □600元      □700元      □800元      □900元      □1000元
 特殊参保群众           □城镇低保对象         □城市三无户         □重症残疾人         □其他
参加其他养老
保险状况
企业职工基本养老保险 □是   □否 起始时间  
被征地农民社会保障 □是   □否 起始时间  
老农保 □是   □否 起始时间  
其他 □是   □否 起始时间  
参保人声明:                                     以上填写内容正确无误。                                参保人:        年   月   日(签章) 村(居)委会申请意见:                                      经办人:          年   月   日(签章)
乡(镇)街办处审核意见:                                审核人:        年   月   日(签章) 县(区)复核意见:                                    复核人:        年   月   日(签章)
填表说明:本表由参保人员填写,若本人无法填写,可由亲属或村(居)委会经办人员代填,但须本人签字、签章或留指纹确定。选择性项目,请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记,同时需要提供特殊群体人员相关材料原件。制度实施时年满60周岁、未参加城镇职工养老保险待遇以及国家规定的其他养老保险待遇的城镇居民填写此表时,“个人缴费额”栏不填。本表一式四份,参保人员、村(居)委会、街办处事务所、县级社?;垢髁舸嬉环?。
附:《广阳区城乡居民社会养老保险参保登记表