工伤登记备案表

单位名称   单位地址  
受伤害职工姓名   性别   出生日期   工种  
身份证号   家庭详细住址  
事故发生时间   就诊日期   事故发生地点  
就诊医院   门诊□        住院□       抢救□
受伤部位   住院科室  
受伤经过
简     述
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                         
 
用人单位(章)
 
 
 
 
 
 
 
联系人:
 
                        年       月      日
 
工伤保险经办机构(章)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                  年       月      日

    注:本表一式两份,一份交工伤保险经办机构,一份用人单位自存。
 附:《工伤登记备案表》